為進一步動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，持續(xù)保持嚴厲打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，全方位維護醫(yī)?；鸢踩?。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《遂寧市安居區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，決定面向社會公開選聘第2期醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員，履行醫(yī)?；鹗褂玫?ldquo;監(jiān)督員”、醫(yī)保改革發(fā)展的“參謀員”、醫(yī)保政策舉措的“宣傳員”、醫(yī)保政民互動的“聯(lián)絡(luò)員”職責。現(xiàn)將有關(guān)事項通告如下。

一、社會監(jiān)督員的工作職責

(一)對全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)及參保人使用醫(yī)?；鹦袨檫M行日常監(jiān)督,并及時向遂寧市安居區(qū)醫(yī)療保障局反饋，同時提出合理、公正、客觀的意見和建議。

(二)對醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在醫(yī)療保障基金管理過程中依法行政、工作作風、廉潔自律等行為進行監(jiān)督，并及時向遂寧市安居區(qū)醫(yī)療保障局反饋。

(三)根據(jù)遂寧市安居區(qū)醫(yī)療保障局的安排部署，參加遂寧市安居區(qū)醫(yī)療保障局組織的相關(guān)宣傳、培訓及研討等活動。

(四)主動宣傳醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)、政策文件、醫(yī)療保障知識。

(五)廣泛聽取、了解和收集社會各界對醫(yī)保工作的意見和建議，并及時以書面或電子郵件形式向遂寧市安居區(qū)醫(yī)療保障局反饋。

二、社會監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容

(一)對定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;

2.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院、將不符合入院指征的參保人員收治入院的;

3.通過虛假宣傳、違規(guī)減免自付費用、返現(xiàn)回扣、贈送禮品等方式，誘導參保人員就醫(yī)的;

4.為參保人員提供虛假發(fā)票的，將不屬于醫(yī)療保障范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障基金支付范圍的，將應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的;

5.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

6.過度檢查、過度治療的，違反藥品目錄規(guī)定、超出藥品限制使用條件使用藥品的;

7.違反藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目價格政策進行收費的;

8.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的;

9.拒收、推諉病人，減少服務(wù)或降低服務(wù)標準的;

10.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。

(二)對定點零售藥店及其工作人員的監(jiān)督

1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證的;

2.為參保人員套取現(xiàn)金或串換藥品、耗材購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的;

3.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;

4.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，利用個人賬戶充值會員卡、儲值卡等代金卡，騙取醫(yī)療保障基金的;

5.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的;

6.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。

(三)對參保人員的監(jiān)督

1.偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;

2.將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的;

3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取現(xiàn)金或藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的;

4.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。

(四)對醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督

1.工作人員未履行醫(yī)療保障法定職責的;

2.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的;違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的;

3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員擅自更改醫(yī)療保險繳費基數(shù)、費率，導致少收或者多收醫(yī)療保險費的;

4.醫(yī)療保障部門行政執(zhí)法和協(xié)議管理過程中存在不正之風或違法亂紀行為的;

5.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。

(五)對其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保等行為監(jiān)督。

三、聘任條件

(一)政治堅定，遵紀守法，廉潔自律，堅持原則，公道正派，有較強的社會責任感，敢于同不正之風作斗爭。

(二)熟悉醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等領(lǐng)域的法律法規(guī)和政策制度，熱心志愿者服務(wù)等公益活動。

(三)工作認真負責，服務(wù)意識強，善于聯(lián)系群眾，民主作風好，有一定的代表性，在群眾中有較高威望。

(四)具備與履行醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督職責相適應(yīng)的健康狀況、綜合素質(zhì)和能力等。

(五)不存在以下情形：

1.曾因違反相關(guān)規(guī)定被各級醫(yī)療保障部門解除醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員身份的;

2.受到刑事處罰、行政處分、黨紀處分，或因違反國家法律法規(guī)受到行政處罰，以及有其他嚴重不良信用記錄的;

四、選聘程序

(一)發(fā)布公告

2025 年 11 月 17 日在遂寧市安居區(qū)人民政府網(wǎng)站政府信息公開欄目中發(fā)布選聘公告。(網(wǎng)址：www.scanju.gov.cn)

(二)報名方式

方式一：郵寄報名。將《遂寧市安居區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員報名表》、身份證復印件郵寄至遂寧市安居區(qū)醫(yī)療保障局基金和數(shù)據(jù)股，申請辦理報名手續(xù)(地址：遂寧市安居區(qū)人社大樓314室,聯(lián)系電話：0825-3170015)。

方式二：電子郵件報名。將《遂寧市安居區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員報名表》、身份證掃描件發(fā)至郵箱380911289@qq.com，申請辦理報名手續(xù)。

報名時間：2025年11月17日至11月30日。

(三)資格審核

報名結(jié)束后，區(qū)醫(yī)保局組織資格審核，在符合選聘條件的人員中擇優(yōu)確定擬聘任人選。

(四)公示

在遂寧市安居區(qū)人民政府網(wǎng)站政府信息公開欄目中公示擬聘任人員。對于公示期間收到的異議進行處理，如有實據(jù)顯示相應(yīng)人員不符合選聘條件，取消其擬聘人選資格;如證據(jù)顯示的情況難以立即判斷真?zhèn)?，暫緩聘用，待查實并作出結(jié)論后決定是否聘用。

擬聘人員被取消資格或自愿放棄資格的，將其他符合條件的報名人員經(jīng)公示后遞補。

(五)聘用

公示期滿，未發(fā)現(xiàn)存在影響聘用的情形的人員，由遂寧市安居區(qū)醫(yī)療保障局正式聘用。

五、其他

醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員的工作為自愿性、無償性工作，以社會監(jiān)督員身份參加相關(guān)活動無任何形式的勞務(wù)報酬。對于社會監(jiān)督員受醫(yī)療保障部門邀請參加的檢查、考核和暗訪活動所產(chǎn)生的交通費用等相關(guān)費用，醫(yī)保部門可按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。社會監(jiān)督員提供欺詐騙保違法違規(guī)線索的，按照遂寧市安居區(qū)醫(yī)療保障局遂寧市安居區(qū)財政局關(guān)于印發(fā)《遂寧市安居區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》的通知(遂安醫(yī)保發(fā)〔2023〕2號)相關(guān)規(guī)定辦理。

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1.遂寧市安居區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員報名表

2.遂寧市安居區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《遂寧市安居區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法》的通知

3.遂寧市安居區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員選聘職位表

遂寧市安居區(qū)醫(yī)療保障局

2025年11月17日